Um plano de saúde é um contrato firmado entre uma empresa prestadora de serviços médicos e hospitalares e uma pessoa física ou jurídica. Este contrato deve prever a cobertura de custos (gastos) com assistência médica, hospitalar e ambulatorial, e o serviço deverá ser prestado pela Rede Assistencial aos usuários devidamente inscritos e em conformidade com a Lei nº 9.656/98.
De acordo com a Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos privados de assistência à saúde no Brasil, a vigência do plano se inicia a partir de 24 horas, contados da assinatura e aprovação do contrato. Porém, este atendimento fica garantido somente aos acidentes pessoais e urgências ou emergências acontecidas após este período e não relacionados a problemas de saúde anteriores. Mesmo em se tratando de um direito garantido por Lei, há restrições de tempo e procedimentos que devem ser cuidadosamente lidos no contrato.
Para que a operadora de saúde tenha conhecimento dos problemas de saúde anteriores do contratante, no momento da assinatura e preenchimento do contrato, o usuário deverá declarar todas as doenças e procedimentos médicos ocorridos até o momento, sob pena do cancelamento do contrato e ressarcimentos de despesas feitas pela operadora do plano, se constatado, posteriormente, alguma informação falsa. Dependendo do tipo de plano e da idade do novo conveniado, a operadora poderá solicitar uma avaliação médica prévia em local e horário predeterminado antes da aceitação do contrato.
A Planmed desconhece qualquer plano de saúde ou seguro médico que aceite este tipo de pagamento antecipado com esta finalidade.
Sim, tudo vai depender do plano de saúde escolhido no momento da assinatura do contrato. Por isto, é importante ler o contrato previamente antes de assiná-lo. Algumas despesas não são cobertas por nenhum plano de saúde privado, como por exemplo: inseminação artificial, tratamentos experimentais, casos de cataclismos, oriundos de guerra, etc. As despesas que não são cobertas pelos planos sempre virão especificadas de forma clara no contrato.
Os planos de saúde devem propiciar internação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro exclusivo. Independente do tipo de acomodação , se coletiva ou privativa, somente quando o beneficiário (a) possuir menos de 18 (dezoito) anos ou mais de 60 (sessenta), o mesmo terá direito a acompanhante com despesas deste custeadas pela operadora de saúde.
Quarto coletivo(Enfermaria): Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos descritos anteriormente, em que as despesas com refeições são por conta da operadora, sendo admitido o número de dois a quatro leitos por quarto.
Quarto Privativo (Apartamento): Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto quando o beneficiário (a) possuir menos de 18 anos ou mais de 60.
O plano de saúde será cancelado automaticamente, caso o cliente deixe de pagar a mensalidade por 60 (sessenta) dias consecutivos ou não. Caso o beneficiário opte por cancelar o plano, deverá fazer um pedido por escrito à operadora do plano de saúde, com antecedência mínima de 30 dias antes da data de vencimento da próxima mensalidade.
Caso o beneficiário atrase a mensalidade do plano por um período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, a operadora terá direito a suspender ou rescindir o contrato do plano de saúde com o beneficiário. O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito, a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato. Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo para não perder o plano. Se pagar atrasado, mesmo depois de decorridos os 60 (sessenta) dias, mas o contrato ainda não tiver sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo. O pagamento com atraso está sujeito à multa e correção dos valores, de acordo com critérios estabelecidos previamente no contrato.
Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura dos planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, AIDS e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória. As coberturas obrigatórias dependem do tipo de plano de saúde. Assim, no plano ambulatorial não são cobertos procedimentos hospitalares, mas apenas consultas e exames. No plano hospitalar, não está coberto as consultas e os exames, exceto os que são necessários durante a internação.
Com relação às doenças, a Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de saúde todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Por sua vez, a Resolução Normativa 82 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, estabelece os procedimentos cobertos, destacando também os procedimentos sujeitos à cobertura parcial temporária (“carência”) por 24 (vinte e quatro) meses, quando relacionados à doença ou lesão preexistente.
Estão textualmente excluídos da cobertura dos planos de saúde:
A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico;
Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
Inseminação artificial;
Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
Nos planos de saúde, o prazo de carência é o período previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito a usufruir de todos os benefícios contratados junto ao plano de saúde.
As principais carências definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, são:
24 horas: Urgência e Emergência;
30 dias: Consultas e Exames;
180 dias: Exames especiais e Internações eletivas (programadas);
300 dias: Parto e suas consequências;
720 dias: Doenças e lesões preexistentes.
Sim, as carências são determinadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), porém, visando atrair clientes, algumas operadoras de planos de saúde oferecem carências diferenciadas.
As despesas com a estadia do acompanhante do paciente serão custeadas pela operadora de saúde, desde que o paciente seja menor de 18 (dezoito) anos ou possua mais de 60 (sessenta) anos, independentemente do tipo de acomodação ser coletiva ou privativa.
Doenças preexistentes são aquelas lesões ou doenças que já existem no momento da inclusão do beneficiário no contrato. Em tais condições, obrigatoriamente, haverá uma cláusula que vai exigir maior permanência no plano para ter direito a cobertura de eventos cirúrgicos e procedimentos de alta complexidade, diretamente relacionados com a doença.
Nestes casos, o prazo máximo de carência para atendimento será de 24 (vinte e quatro) meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária, o beneficiário não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade. O beneficiário deverá informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou, durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou reincidido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na Agência Nacional de Saúde Suplementar para julgamento. Neste caso, não será permitida a suspensão do contrato até o seu resultado. A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 (vinte e quatro) meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude. Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do beneficiário.
Doenças crônicas são todas as doenças ou lesões que atinge estado prolongado ou irreversível, sujeita ao aparecimento de complicações e períodos de manifestação aguda dos sintomas. Exemplos: diabetes em estado avançado, câncer, insuficiência grave do coração, etc.
Doenças congênitas são aquelas deformidades ou doenças com a qual a pessoa já nasce e apresenta manifestações agudas dos sintomas a qualquer tempo.
O cliente escolhe o prestador de serviços de sua confiança, o qual não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada e efetua o pagamento da consulta. Num prazo máximo de 30 (trinta) dias, a seguradora deverá reembolsá-lo de acordo com o plano escolhido desde que esta opção esteja em seu contrato. Se a seguradora não cumprir este prazo, o consumidor deverá denunciá-la. A operadora precisa informar de modo claro, qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, de acordo com o órgão de defesa do consumidor, Procon, o consumidor poderá exigir o reembolso integral da consulta.
Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar, o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar ao cliente como chegou ao valor reembolsado. Segundo o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor esclarece que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Portanto, quando a empresa não for clara a respeito do valor que irá reembolsar ao cliente, o órgão de defesa do consumidor entende que o cliente fará jus ao reembolso integral do valor da consulta.
Nos planos individuais e familiares, os reajustes só poderão ocorrer uma vez por ano. Já nos planos empresariais determinados em lei e ajustados em contrato, o aumento pode acorrer mais de uma vez durante o período de um ano.
Nos planos individuais, os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e aplicados no aniversário do contrato. Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato.
Faixas:
– 00 a 18 anos de idade.
– 19 a 23 anos de idade
– 24 a 28 anos de idade.
– 29 a 33 anos de idade.
– 34 a 38 anos de idade.
– 39 a 43 anos de idade.
– 44 a 48 anos de idade.
– 49 a 53 anos de idade.
– 54 a 58 anos de idade.
– 59 anos ou mais.
Sobre a faixa etária deve-se observar também:
1º Caso a operadora fixe número inferior de faixas etárias, deverá ser respeitado os limites de idade fixados como termo inicial ou final de uma das faixas definidas em lei.
2º Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.
3º Nenhuma pessoa poderá ser impedida de participar de planos de saúde ou seguros em razão da idade.
O plano de saúde oferece credenciamento de médicos, hospitais e laboratórios, além de poder ter categorias que ofereçam a opção de livre escolha com reembolso, ou de acordo com o plano escolhido. É fiscalizado somente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e é responsável pelos prestadores de serviço credenciados.
O seguro saúde deve oferecer reembolso em todas as categorias, conforme o plano escolhido. No contrato estabelecido entre segurado e seguradora, esta última deverá reembolsar as despesas de acordo com a categoria escolhida e poderá colocar à disposição serviço referenciado para atender seu segurado. Neste caso, as despesas serão pagas diretamente ao prestador de serviços e não ao segurado. As seguradoras de saúde são fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo SUSEP, que é o órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, previdência privada aberta, capitalização e resseguro.
GLOSSÁRIO SAÚDE
Acidente pessoal é o evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externa, súbita, imprevisível, involuntária e violenta, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
Aditivo é o documento emitido pela contratada, validado pelas partes contratantes e que expressa alteração parcial do contrato.
É o órgão que regula e define as normas dos planos de saúde e odontológicos no Brasil.
Agravo é o acréscimo em percentual ou múltiplo, no valor da mensalidade paga à operadora do plano de saúde, com o fim de obter direito ao atendimento às doenças preexistentes ao contrato.
Sigla da Associação Médica Brasileira, que é uma sociedade sem fins lucrativos, cuja missão é defender a dignidade profissional do médico e a assistência de qualidade à saúde da população brasileira.
Ambulatório é a estrutura onde é realizado atendimento de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento dos pacientes.
Atendimento ambulatorial é o atendimento que não inclui internação hospitalar e que se limita a realizar pequenos procedimentos como suturas, pequenas cirurgias e consultas.
Associado ou conveniado é qualquer pessoa que mantenha um contrato com as empresas de assistência médica.
Atendimento hospitalar é aquele que se limita aos serviços mais complexos em hospitais e prontos-socorros. Esta modalidade de atendimento não inclui atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação.
Beneficiário é toda pessoa que participa de um plano de assistência médica.
Carência é o período compreendido entre a data de vigência de um contrato até a data limite estabelecida neste mesmo para realização de determinado procedimento. Durante o período de carência, o beneficiário deve permanecer continuamente no plano e estar quite com suas mensalidades, porém com restrição de procedimentos. A carência existe para dar equilíbrio ao plano de saúde e está determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS. Sem a carência, haveria comprometimento do contrato, já que as operadoras gastariam mais do que arrecadariam, tornando sua sobrevivência inviável.
Cirurgia eletiva é aquela necessária para o tratamento médico do beneficiário que não possui necessidade de urgência ou emergência. Ou seja, é a cirurgia que não envolve risco de vida imediato ou sofrimento intenso ao beneficiário. Este tipo de cirurgia poderá ser agendada conforme orientação do médico responsável.
Cirurgias não éticas são aquelas que não atendem o código de ética médico e que não são reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
Cartão individual de identificação é o documento que contém todos os dados do beneficiário.
Cobertura parcial temporária é a suspensão estabelecida em contrato pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, para a cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ou tratamentos ligados às doenças e lesões preexistentes.
Cobertura é a garantia de assistência à saúde definida previamente no contrato do plano de saúde escolhido.
O CONSU, Conselho Nacional de Saúde Suplementar é o órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico.
Consulta é o ato médico realizado no sentido da elucidação diagnóstica e proposta terapêutica. O beneficiário tem o prazo de 20 (vinte) dias, a contar da data da consulta inicial, para retornar sua visita ao médico, com o objetivo de análise dos exames complementares e definição dos tratamentos.
Contraprestação pecuniária é cada um dos pagamentos periódicos efetuados pelo cliente para custeio do plano de assistência à saúde.
Contratada é a operadora que dará garantia da prestação dos serviços de assistência à saúde, conforme definido previamente em contrato. Neste caso, a Planmed, Plano Saúde São Francisco.
Contratante é a pessoa física ou jurídica que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde junto à contratada. A contratante torna-se responsável legal pelas obrigações contidas no contrato.
Contrato é o documento validado entre contratada e contratante, que expressa a constituição jurídica e firma as condições gerais que definem as coberturas e assistência.
Despesas médicas e hospitalares são todas as despesas com a hospitalização e que compõe a conta do hospital. Exemplo de despesas: diárias, taxa de anestesia, taxa da sala de cirurgia, medicamentos e oxigênio utilizados durante a hospitalização, transfusões de sangue, exames radiológicos, exames laboratoriais, serviços dietéticos e de enfermagem, bem como os honorários médicos e de toda a equipe.
Doença é qualquer perturbação das condições físicas ou mentais do beneficiário, que provoque distúrbios dos órgãos, dos sistemas ou funções do organismo e que seja possível tratamento médico para restabelecer a saúde, desde que não tenham sido provocadas por acidente.
Doença aguda é a ausência ou perturbação da saúde. Pode ser reversível com tratamento e possui característica grave e de curta duração.
Doença ou lesão preexistente é toda doença cujo beneficiário ou responsável, saiba ser portador ou da qual esteja sofrendo no momento da contratação do plano.
Eletivo é o termo utilizado para designar o procedimento médico que não se reveste das características de urgência ou emergência. Ou seja, é quando o beneficiário não está sob o risco de vida imediato ou sofrimento intenso. O procedimento eletivo poderá ser feito em data escolhida pelo beneficiário ou médico, desde que esta data não comprometa a eficácia do tratamento.
Emergência é a situação médica que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Evento é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médica e hospitalar que tenha causado dano involuntário à saúde do beneficiário ou de seus dependentes, em decorrência de acidente pessoal ou doença.
Exame complementar é o procedimento solicitado pelo médico assistente com os objetivos de investigar e diagnosticar determinado sintoma que o paciente apresente ou, obter uma avaliação das condições clínicas do paciente antes, durante ou após o tratamento.
Franquia é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada no ato da utilização do serviço, quando não implicar em responsabilidade contratual da operadora.
Grupo familiar compreende todos os integrantes de um mesmo contrato familiar, ou seja, o titular e seus beneficiários.
Hospital especializado é um tipo de hospital que atende a uma determinada especialidade, como por exemplo: maternidade – especialidade em obstetrícia.
Hospital geral é um tipo de hospital que atende a todas as especialidades médicas.
Internação hospitalar efetua-se quando o beneficiário é admitido em hospital, para ser submetido a tratamento e cuidados do médico assistente.
Órtese é o acessório auxiliar de função ou membro, muita vezes utilizado em procedimentos cirúrgicos.
Parto a termo é o parto realizado dentro do prazo normal, compreendido entre a 37ª (trigésima sétima) e 42ª (quadragésima segunda) semana.
Parto cirúrgico é o parto conhecido como cesariana, que é a retirada do feto do útero da mãe por meio de intervenção cirúrgica.
Patologia é a especialidade da medicina que estuda a natureza da doença e das mudanças que ela pode causar ao corpo, utilizando métodos clínicos, bioquímicos, fisiológicos, bacteriológicos, imunológicos, etc.
Plano ambulatorial é o plano de saúde que garante apenas a realização de procedimentos ambulatoriais, consultas e exames quando o cliente não estiver internado.
Plano hospitalar é o plano de saúde que garante apenas a realização de cirurgias (dentro do ambiente hospitalar) e internações, sem a cobertura de consultas ou exames, salvo durante a internação. Existem as modalidades que podem ou não contemplar a obstetrícia, o pré-natal e o parto.
Plano referencial é o plano instituído pelo Governo Federal, que garante a cobertura ambulatorial e hospitalar com atendimento obstétrico, tendo como padrão de internação um leito enfermaria.
Prazo de permanência é o período ininterrupto em que o beneficiário deve manter o contrato de plano de origem em vigor para se tornar elegível para portabilidade de carências, com base na regra de portabilidade de carências prevista no artigo 3º (terceiro) da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Reajuste atuarial / técnico é a reavaliação do valor das contraprestações pecuniárias, decorrente de alteração no nível de sinistralidade dos planos de assistência à saúde para restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do plano.
Reajuste financeiro é a atualização do valor das contraprestações pecuniárias expressamente autorizadas pela ANS.
Reajuste por mudança de faixa etária é a correção do valor das contraprestações pecuniárias em função da mudança de idade do cliente no plano de saúde.
Reembolso é o valor que deve ser restituído ao cliente quando o mesmo utilizar tratamento médico e/ou hospitalar garantido no contrato fora da rede credenciada, sempre por impossibilidade de atendimento na referida rede, conforme estabelecido no contrato que não prevê livre escolha. Ou, valor a ser restituído aos clientes de plano de saúde que prevê livre escolha quando o mesmo realizar qualquer procedimento fora da Rede Credenciada.
Portabilidade de carências é a contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS, na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n.º 9.656, de 1998, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, no qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária.
Primeiros socorros é uma série de procedimentos realizados com o intuito de manter vidas em situações de urgência ou emergência, até a chegada de atendimento médico especializado.
Procedimento trata-se de formas ou meios de atendimento para o diagnóstico, acompanhamento e tratamento do beneficiário, quando da ocorrência de evento mórbido.
Procedimentos de alta complexidade compreende uma seleção extraída do rol de procedimentos médicos de que trata a RDC nº 67 de 07 de maio de 2001, com seus códigos numéricos, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária nos casos de DLP, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até dois anos.
Prótese é o componente artificial que tem por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos que possuem sequelas devido às amputações traumáticas ou não.
Rol de procedimentos é a listagem dos procedimentos em saúde, cuja cobertura é garantida a todos os usuários dos planos adquiridos a partir de 02 (dois) de janeiro de 1999.
Tipo é a classificação de um plano privado de assistência à saúde que tem por base a abrangência geográfica e a segmentação assistencial.
Tipo compatível é o tipo que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade para outro tipo por preencher os requisitos de abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço.
Urgência é uma situação resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, que impliquem em atendimento imediato.
Vigência mínima é o período compreendido entre as datas de assinatura e término do contrato.
